2月8日、私は神戸市と自宅療養者の訪問看護の仕組みについて一緒に考えて、委託契約を交わした。
描ききれないコロナの将来に、とりあえずの見切り発車の電車に乗り込んだ形。やりながらブラシュアップしてゆきましょう。そんな明確な絵図がないから、公募にするのは難しく、いくつかの事業所に声をかけて説明会が開催されることになった。

何社集まるのだろうと思ったら、私一人だった。

通常の訪問看護はかかりつけ医が必要性を判断し、指示書を交付する。この仕組みは保健所と福祉局が担当し健康観察や生活支援の必要な療養者に訪問する。
当初、長期に渡る保健師の業務過多、コロナ療養者宅に訪問できる訪問介護事業所がないことを解決することに主眼を置いたものだった。込み入った医療行為が必要な場合は保健センターからかかりつけ医に連絡を取るというものであった。

しかし、激しかった波が一気に引いたように妙に静かになった2月、ヤバイヤバイは気のせいだったのかと思うくらいだった。落ち着いているのではなくくすぶっている、そんな感じがしていた。公表される数値に私のくすぶりを裏付けるものは見当たらなかった。

しかし、変異株3名と報道されてしばらく経った3月下旬、一気に引いていた波が押し寄せてきた。
3月下旬から4月末まで、保健センター→福祉局→藤田の訪問依頼の電話は休日夜間無関係に鳴り、一日8～13件の訪問をした。

国が変異株について入院でも自宅療養でもPCRが陰性にならなければ隔離解除にならなかったため、膨大な検査を行わねばならず、ひたすら陰性化しないPCRの採取に回った。発症から一か月近くが経っても何回調べても2回陰性にならない人がいて、検査をするこちらの方が申し訳なくなった。
一定の疫学調査に至ったことを理由に陰性検査は中止となった。

そこからは慢性疾患を持つ高齢者の自宅療養者で、健康観察と生活支援とで比較的安定したケースに訪問することが多かった。自宅療養期間は発症日から10日間加えて無症状72時間で隔離が解除された。

元気だった高齢の療養者は、終盤に悪化する傾向があり、療養期間が延長になることも半分くらいはあった。
食材が尽きてレトルトばかり食べていると食欲がなくなる、食材やこれなら食べれそうというものを買い物に行ったりした。かかりつけ医の定期薬がなくなる、便秘や解熱剤などを事情を伝えて処方してもらい、薬局がポストインできませーんだと代わりに取りに行ったりもした。

PCRをオーダーしたもしくは実施したかかりつけ医以外に、こちらから陽性や細やかな情報を伝えることはできず(守秘義務）、本人にまず話してもらってから電話を代わった。実は小さな機会をを見つけては、本人の診療にかかりつけ医に関与してもらう活動を少しずつ始めていた。
重度の知的障碍者の施設でクラスターが起き、接触の濃厚な家族も全員感染したので、家族丸ごと健康観察に行った。

一件ずつ回りながら、数字では1700人、違うんだ、その数字はこのような一人、一家族ごとの変わってしまったあたりまえにあった幸せな日常、苦しみ、悲しみの１+1+1+１、、、、なのだとあらためて知るような思いだった。

4月に入って、週単位でコロナが状況を変えてゆく。
感染者数が増加し、どんどん入院できない方が増えた。
すると中程度、重症化してゆく。
福祉の生活支援を入り口に入った委託業務であったが、命にかかわることが増えていった。

コロナ診療に携わる医師の勉強会にあれこれ参加して、在宅でできる治療について質問したが、返事は決まっていて在宅では無理ですとしかお応えしてもらえなかったが、やっと在宅酸素とステロイドで悪化が防げる情報を得ることができた。

この情報との出会いは最高にうれしかった。

酸素飽和度が下がる、息苦しく動けない。
本人の了承を得て、主治医に連絡をして対応が可能かを相談した。
「一切できません」というお返事も少なくなかったので途方に暮れた。
まだ診療所の医師の介入は難しかった。
懇意にしている医師に相談したらエリア外でも飛んできてくれた。

医師でも初めてその惨状を見ると「これは入院やろ」と顔を引きつらせるが、先生とっくに保健所も入院エントリーしています。順番がまだなんです。耐えきれない医師をたくさん見てきた。私もそうだが、医師でさえ、そばにあったこの状況に直面しないと現実として理解できていなかったのだと思った。

神戸はこのように在宅医療はやや出遅れましたが、かかりつけ診療所、有志のグループ、病院の医師チーム、DMATなどで対応できる医師が増え、訪問看護事業所も徐々に増え、10社が参加しています。
神戸市行政、保健所、病院、在宅の医師、看護師、酸素業者がスピード上げて周回遅れを巻き返しております。
訪問看護師として自宅療養者への訪問に2通り

①この神戸市との委託業務のスキームを活用して、保健師と連携してすぐに動ける。病状、医療、生活ニーズを素早く見立てて必要な支援を見極めて提供する。保健師+看護師+訪問介護業務(医師からの指示書不要）

②通常の訪問看護として、医師から特別指示書を交付してもらい最初から医師、保健師と連携して訪問(医師からの特別指示書交付）。医療介入が必要なケース
＊保健所が定める自宅療養期間は医療費は全額公費負担になります。

現在、福祉局、保健所と意見交換しながらブラシュアップ中ですが、公開の許可をいただきましたので、現在のスキームをご紹介します。