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二槽バッグ製剤の隔壁開通忘 そのリスクと対策【医療安全編】
投稿日：2025.01.20
初めまして。看護師くーしゃんです！
医療現場では、些細なミスが重大な結果を招くことがあります。
特に、二槽バッグ製剤の「隔壁開通忘れ」は、患者さんに深刻な影響を及ぼす可能性があります。
今回は、「二槽バッグ製剤の隔壁開通忘れ」が引き起こすリスクとその対策について一緒に学びましょう！
医療現場では、些細なミスが重大な結果を招くことがあります。
特に、二槽バッグ製剤の「隔壁開通忘れ」は、患者さんに深刻な影響を及ぼす可能性があります。
今回は、「二槽バッグ製剤の隔壁開通忘れ」が引き起こすリスクとその対策について一緒に学びましょう！
Q：二槽バッグ製剤の Q 隔壁未開通で 投与したらどうなる？
A：急激な血糖変動、電解質異常 静脈炎や血管痛を引き起こす可能性があります！
しっかり開通させて 混合しないと…
急激な血糖変動
予定していた成分・投与量・濃度が投与されないため、血糖値が急激に変動する危険性があります。
電解質異常
必要な電解質が適切に供給されず、体内バランスが崩れる可能性があります。
静脈炎や血管痛
不完全な薬剤が血管内に投与されることで、局所的な炎症や痛みを引き起こすことがあります。
Q：そもそも隔壁開通忘れは なぜ起こるの？
A：思い込みや、作業の中断、 引き継ぎ確認の不十分などで 起こる可能性があります！
慣れてきた時こそ 要注意！！
開通したという思い込み
無意識に開通確認シールや装置を先に外してしまい、開通したと思い込んでしまった。
作業の中断
作業中断後に再開した際、開通確認をせずに投与してしまった。
勤務交代時の引き継ぎなど
正確な引き継ぎがされず、確認不足やコミュニケーションエラーがあった。
Point！
手順を標準化する・袋から取り出したらすぐに開通し作業を中断しない
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