ナースマガジン vol.47

【看護ケアQ&A】変える変わる排便ケア

排泄ケア / ストーマケア

投稿日：2024.05.16

近年、高齢化に伴い慢性便秘症の増加が指摘されています。しかし、排便には個人差や生活習慣の影響が大きいため、排便ケアに悩むことは多いのではないでしょうか。よくある疑問・悩みについて、横浜市立大学大学院医学研究科肝胆膵消化器病学教室主任教授の中島淳先生にお答えいただきました。

監修

中島淳先生
横浜市立大学大学院医学研究科
肝胆膵消化器病学教室主任教授

【中島先生のコメント動画はこちらから】

排便ケアのお悩みについてアンケートを行いました！

※アンケートは2023年12月、ナースの星メールマガジンよりオンラインで実施。有効回答数は160名。

Q：排便ケアについて悩んでいることはありますか？

Q：具体的なお悩みは何ですか？

・患者さん一人ひとりの状態よりも、3日出なければ下剤検討することがルーチン化している

・高齢者の便秘が多い

・出すことだけに注力している

・便秘と下痢を繰り返し排便コントロールが難しい

など

便秘に対する生活上の支援

便秘がちな高齢者の排便コントロールには、どのような配慮が必要でしょうか？生活の中で注意すべきことを教えてください。

—-訪問看護ステーションスタッフ

高齢者の便秘対策には、運動量の増加、適切な食事量と水分摂取、および排便環境を整えることが重要です。便秘を防ぐためには一定量の水分と食事を確保し、とくに食物繊維の摂取に注意を払うことが必要です。

　　食物繊維は腸の動きを活発にし、便の量を増やすことで排便を促します。食物繊維の摂取目標は200g/日程度で、キャベツだと1玉、かぼちゃなら半分です。しかし、そのまま食べるには量が多すぎるので、焼く・煮るなど調理方法を工夫しましょう。加えて、脂質の摂取も必要ですので、スプーン1杯のオリーブオイルやバター、サラダ油で調理したソーセージや卵焼きなどの摂取がおすすめです。さまざまな栄養素を摂るためには、食材が豊富で彩り豊かな食事を心がけましょう。

　また、水分摂取も便秘対策には欠かせません。ただし、1度に大量の水を摂取すると、尿として排泄されてしまうので、1日を通してこまめに飲むことが大切です。

　さらに生活の中で、トイレに行く習慣をつけることも大切です。高齢になると、直腸知覚の鈍麻があり、便意を感じづらくなることがあります。そのままにしておくと、便から水分が吸収され、徐々に硬くなってしまいます。朝食後など、一定の時間にトイレに行く習慣をつけることも1つの方法です。生活習慣を改善しながらも便を溜めすぎないよう、下剤や浣腸を使って定期的に便を出すことも考慮しましょう。

慢性便秘症によるリスク

高齢患者さんの排便ケアに取り組んでいますが、スタッフ間のモチベーションにばらつきがあり対応に困っています。排便ケアの重要性をどう伝えればよいでしょうか。

—-急性期病院地域包括ケア病棟主任・リーダー

これまで慢性便秘症は、生命予後には影響しないと考えられてきました。しかし最近の研究では、高齢者における慢性便秘症が生命予後に悪影響を及ぼすことがわかってきました。排便ケアは、患者さんの命を守るためにも非常重要です。

　今まで便秘は単に一時的な不快な症状と見なされ深刻な健康問題として認識されていませんでした。このため、患者さんは便秘のためだけに治療を受けることはほとんどありませんでした。しかし、便秘患者と非便秘患者の生命予後が有意に悪化することがわかりました。とくに高齢者は血管が硬くなっているため、排便時の怒責で血圧が上昇し、脳卒中や心筋梗塞などの心血管イベントのリスクを高める可能性があります。これは生命予後に影響する１つの要因と考えられます。重要なのは、便が出るか出ないかではなく、体に負担をかけずに排便をコントロールすることです。また慢性便秘症は、CKD（慢性腎臓病）や下肢静脈血栓症を発症するリスクが上昇するという点でも注目されています。

　慢性便秘症による不快感は、外出の減少や食欲不振につながり、結果として活動量が低下し、栄養状態も悪化します。この状態はサルコペニアやフレイルを誘発し、さらに便秘問題を深刻化させる悪循環を生み出します（図１）。このサイクルは、うつ症状などの精神的な問題にもつながるといわれています。

【図1】フレイルの悪性サイクル

　これまで、便秘があっても「たかが便秘」と軽んじられることも珍しくありませんでした。しかし、便秘症は高齢者にとっては生命にかかわることであり、「治療すべき疾患」であることを捉え直す必要があると思います。

下剤の選択と調整について

施設では「3日間排便がなければ下剤や浣腸を使用する」という条件反射的な対応が常態化しています。高齢者の適切な排泄ケアはどのように行えばよいのでしょうか。

—-介護施設主任看護師

高齢者は食事量が少なく排便周期も一定ではないため、必ずしも毎日排便がある必要はありません。排便回数よりも適切な硬さに調整することのほうが重要です。

排便ケアでは、便の質が重要な指標となります。普通便からやや軟便が望ましく、ブリストルスケール4くらいを目指しましょう（図2）。適切な硬さであれば、残便感が少なく、すっきり排泄することができます。一方、便が硬すぎて無理に出そうとすると心血管イベントのリスクが高まります。まずは下剤を使って便の硬さを調整し、生活習慣の見直しとともに下剤を減らしてみましょう。ただし、刺激性下剤や浣腸を使い続けると薬剤耐性や習慣性により効果が低下してしまいます。「便通異常症診療ガイドライン2023」では、刺激性下剤は短期もしくは頓用での使用が推奨されています。

　最初に使うべき薬は、参加マグネシウムやポリエチレングリコールです。このような浸透圧性下剤の使用から始めてみるとよいでしょう。それでも便秘が改善しない場合は、上皮機能変容薬や胆汁酸トランスポーター阻害薬への変更が推奨されています。

　刺激性下剤や浣腸はあくまで数日間排便がないときの頓用として使用し、生理的な排便リズムを維持するために適切な下剤の選択を行いましょう。

【図2】ブリストル便形状スケール（BSFS）

便秘と下痢のアセスメント

便秘と下痢を繰り返し、食事や下剤を調整してもコントロールできない患者さんがいます。どのように対応すればよいのでしょうか。

—-回復期病院スタッフ

まずは便秘と下痢を起こす原因について考えてみましょう。高齢者の場合、薬剤が原因で便秘と下痢を繰り返すことがしばしばあります。その場合、刺激性下剤は極力使わず非刺激性下剤を選択することで症状は徐々に改善していくことが期待できます。

　ただし、何らかの疾患が原因となっている可能性もあります。たとえば糖尿病性神経障害によって自律神経が障害されると、消化管運動障害が起こり便秘と下痢を繰り返すことがあります。

　また、直腸内の状態を確認することも重要です。数日排便がなくとも、そもそも直腸に便がなければ、浣腸しても効果がないことがあります。逆に下痢の症状がみられる場合でも、直腸に硬い便が溜まっており、その隙間から腸液が漏れ出ているだけのケースもあります。これを糞便塞栓といい、高齢者では消化管穿孔や出血の原因になるため、早期の発見と対処が必要です。

　直腸内の状態を観察するためには、直腸指診やＣＴスキャンが有用ですが、最近ではハンディータイプのエコーが普及しています。直腸エコーにより、便貯留を画像で観察でき、病態を把握するために役立ちます。これまでは、看護師から医師へ「便秘だから下剤を処方してください」という依頼が多くありました。しかし、看護師が直腸エコーを行い、病態をアセスメントしながら治療法を相談するような時代がくると思います。直腸エコーは講習会などで手技を学ぶことができます。エビデンスに基づいた看護を実践するためには、直腸エコーはぜひ取得すべきだと思います。　

排便ケアで大切なこと

　排便は健康状態をチェックする重要な指標の1つです。排便に異常があると様々な問題を引き起こしますが、うまくコントロールできれば、その人の笑顔につながります。また、直腸エコーのようなアセスメントツールを駆使すれば、健康状態を正確に評価し、効果的な排便ケアを実践できるようになります。このようなツールを活用しながら、最新のエビデンスをもとに、排便ケアに取り組んでいきましょう。