インスリン製剤に関わるインシデントとその対策

その他

投稿日：2023.12.08

糖尿病は世界中で増加している健康問題の一つであり、インスリン治療はその中心的な役割を果たしています。しかし、インスリン製剤（以下：インスリン）の種類の多さや患者の状態に応じた投与方法の違いから、誤った投与がされる事例は少なくありません。本記事では、現場で発生しがちなインシデントとその対策に焦点を当て、杏林大学医学部付属病院薬剤部副部長の小林庸子先生にお話を伺いました。

杏林大学医学部付属病院　薬剤部　副部長
日本糖尿病療養指導士
糖尿病薬物療法認定薬剤師

小林庸子先生

インスリン製剤は思っているほど難しくはありません。
ぜひ、安全にインスリンを使っていきましょう！

投与間違いとその防止策

　インスリンの投与指示のミスは現場でしばしば見受けられます。特に、ダブルチェックでの確認が疎かになりがちで、これが誤った投与量の承認を引き起こす場合があります。これにより、患者が間違った量を受けるリスクが高まります。まずは抜けやすい「投与直前も必ずカルテを見ながらダブルチェックをする」など確認プロセスを強化し、実施前のダブルチェックを適切に行うことが重要です。

不十分な伝達で起こる誤投与リスク

　インスリン治療の指示が不十分であると、誤投与のリスクが高まります。特に、経験の少ないスタッフは、曖昧な指示により誤った投与方法を選ぶことがあります。それに対処するためには、予測指示で具体的かつ詳細な記載が必要であると同時に、医師への報告の際に「昨日までは○単位でしたが、本当に△単位で良いのですか？」のように具体的に伝えることでも誤投与を防ぐことに繋がります。加えて、以下のような事例を起こさないようにするためにも、インスリンの取り扱い方法の違いを理解し、誤用のリスクを減らすための教育とトレーニングが求められます。

　当院では年に一度必修の講習会（現在はe-ラーニング）を行い、スタッフに正しいインスリンの取り扱いを教える取り組みを10年以上行っています。このため現在では「インスリンはインスリン専用のシリンジを使用する」ということが徹底され院内全体に周知されています。

事例：　単位とmLの思い込み

インスリンバイアル製剤（※１）が足りなくなったと薬剤部への問い合わせで発覚。
当院の病棟在庫のインスリンには1本あたり1000単位含まれている。
改めて確認すると、単位で示すインスリン専用シリンジ（※２）ではなく、mL表示の一般汎用シリンジにてmLで吸引していたことが判明した。

※１：インスリンバイアル製剤は100単位/mLに統一されている。
※２：インスリン単位換算　1単位⇔0.01mL 10単位⇔0.1mL 100単位⇔１mL

解決策

■明示的かつ具体的なインスリン投与指示の提供

■院内でのインスリン管理方法をルール化（※3）＆教育の強化

■インスリン投与前のダブルチェックの徹底

さらに
専用ケースでインシデントを防ぐ！

※3：①インスリンの病棟在庫は１本のみ②SPD経由での補充以外、薬剤部から直接払い出ししない

豆知識：　インスリン製剤の命名法

ペン型インスリンには様々な名称が存在しているため、「種類が多くて覚えられない」と感じることがあります。難しく考えがちですが、実は名称の構成はシンプルです。
名前の中心には必ず「注」という文字が入り、その前にはインスリンの種類が、その後ろには使用する注射器の名前が続きます。
このような分かりやすい命名法から、インスリンの種類を理解する際の手がかりとなります。