ケースレポートの書き方

ケースレポートの書き方３　「事例を看護診断にあてはめる」

廣町佐智子　先生

その他

投稿日：2012.06.01

前回は、Aちゃんの事例について流れを考えてみました。

今回は、その流れに看護診断をあてはめ、よりケースレポートらしくしていくことにします。

ケースレポートは、ひとつの看護診断が患者の目標達成に向けてどう変化していったのかを記述するものなのです。

ここではＡちゃんの事例のおさらいをしていきましょう。

前回の内容もご確認いただきたいのですが、Aちゃんの事例は３つの時期「Aちゃんがカーテンを閉め切っていた時期」、「カーテンが開いた時期」、「自ら松葉杖で歩きだした時期」に分けることができます。

　今回は、最初の「Aちゃんがカーテンを閉め切っていた時期」の看護診断に着目し、その作成を試みます。

1　事例の紹介

まずは事例の紹介を書いていきましょう。

Ａちゃんの年齢、性別、病名を紹介します。

また、「Aちゃんがカーテンを閉め切っていた時期」に及ぶ現病歴を記述します。

例えば次のようになります。

2　看護診断と看護目標・看護計画

Ａちゃんの最初の看護診断を考えます。

「看護診断」を学校でやらなかったという人は、診断名にとらわれずに看護問題を立案してください。

ここでは看護診断を、「創部への恐怖心」としましょう。　

次に看護目標を考えます。

診断名に対応して「創部への恐怖心が和らぐ」としましょう。

この目標を段階的に達成させるために、「創部を見ることができる」、「創部の消毒やケアを受け入れることができる」という段階的な目標を設定します。　

　そして、この目標を達成させるための看護計画を立案します。

立案と言っても過去の事例ですので後づけになるのは仕方ありません。

　なお看護計画の中でOP（観察計画）はたくさん書き過ぎると読みづらくなるので、必要最小限にします。

TP（ケア計画）、EP（教育計画）も、この事例に必要なものだけにします。

3　看護計画に沿った経過の記述

実際に看護計画を実施した結果のケア内容を記述しましょう。

また看護実践の結果、患者が目標にどれだけ近づいたかについても記述するようにしましょう。

上記の文章の後半（下線部）は、残された課題と看護の方針を示す部分です。

最初に挙げた看護診断は解決されて、次段階の診断が出てきたというわけです。

こういったパターンの他に、看護診断が継続になる場合や、最初の診断より患者の状態が悪くなるなど、患者によって変化の仕方は異なるのです。

Ａちゃんの場合は、３つの時期についてそれぞれ看護展開を記述していくことになります。